成分調整ケーキ　注文フォーム（1/3）

次のフォームへ必要事項をご記入の上、ご注文ください。
「＊」印の項目は必ずご記入ください。

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■お名前＊
（例：石巻　太郎）

■フリガナ＊
（例：イシノマキ　タロウ）

■郵便番号＊
（例：123-4567）半角で入力

■ご住所＊
選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （都道府県を選択）
（都道府県以外を記入）

■電話番号＊
（例：1234-56-7890）半角で入力

■メールアドレス＊半角で入力

（確認の為もう一度記入してください）
※メールアドレスが間違っていますと連絡が出来なくなりますので正確に
お願いいたします。

■アナフィラキシーショックについて＊
過去にアナフィラキシーショックを経験した事がありますか？
経験が無ければチェックボックスにチェックを入れてください。
経験がない ※経験がある場合は注文をお受け出来ません。

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■ご購入商品
一品目＊
▼お選びください 「炎神戦隊ゴーオンジャー」5号 4200円 「Yes！プリキュア5」5号 4200円 「スタンダード　ケーキ」5号 3500円 「スタンダード　ケーキ」6号 4500円 「スタンダード　ケーキ」7号 5500円 「スタンダード　ケーキ」8号 7300円
１個　 　 ケーキタイプ： ノーマル ｜ 誕生日用 ｜ ひな祭り用 ｜ クリスマス用

二品目　　 追加無し 追加する
※二品目を注文する場合は、上のボックスで「追加する」を選んでください。「追加する」を選択しないと二品目はカウントされません。「追加する」を選ぶと二品目の商品、個数、タイプは必ず記入が必要となります。
▼お選びください 「炎神戦隊ゴーオンジャー」5号 4200円 「Yes！プリキュア5」5号 4200円 「スタンダード　ケーキ」5号 3500円 「スタンダード　ケーキ」6号 4500円 「スタンダード　ケーキ」7号 5500円 「スタンダード　ケーキ」8号 7300円
▼ １ 個　 ケーキタイプ： ノーマル ｜ 誕生日用 ｜ ひな祭り用 ｜ クリスマス用

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■到着希望日＊
年 月 日（例：２００７年１０月１日）
【お願い】受注生産品ですので最低でも希望日の５日前までにご注文ください（お急ぎの場合は、別途お問い合わせください）。
出来る限り希望日に届く様に配慮はしておりますが、天候などにより
交通機関に突発的な混乱が起きた様な場合には遅れる場合もあります。
ご理解のほどお願いいたします。
当店では、運送に日本郵政公社の「チルドゆうパック」を使用しています。

■時間指定＊
▼選択してください 指定無し 午前（9時〜12時頃） 午後１（12時〜14時頃） 午後２（14時〜17時頃） 夕方（17時〜19時頃） 夜間（19時〜21時頃）

■支払い方法＊
▼お選びください 代金引換 郵便振替 店頭払い
商品代金に、送料と下記の手数料が加算されます。
手数料：代金引換250円、郵便振替0円（金融機関の手数料が個別に別途必要となります）

■補足がある場合お書きください（全角1000文字まで）


■イタズラ防止用項目＊
　最近オート記入によるイタズラ申込が定期的に発生しております。
　お客様にはお手数となりますがイタズラ防止の為にご協力をお願いいたします。
　2つのボックスの片側にだけ語句が表示されておりますので、何も書かれていないボックスに同じ語句をご記入願います。
　正しく記入出来ていない場合にはエラーとなりますのでご注意ください。

←この語句をもう一方のボックスに記入

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